Anmelde- und Anamnesebogen

Die folgenden Angaben erleichtern die im ersten Heilungsschritt notwendigen homöopathisch-miasmatischen Mittel zu finden und die Ursache Ihrer Krankheit besser zu verstehen. Ich bitte Sie daher, alles anzukreuzen, was zutrifft. Alles andere können Sie unberücksichtigt lassen. Danke!

Name:
Adresse:
PLZ/Ort:
Tel.:
Handy:
E-Mail-Adresse:
Geburtsdatum (TT/MM/JJ):
Beruf:
Krankenversicherung / Zusatzversicherung / Beihilfe:
Was ist der Grund Ihres Kommens?
An welchem organischen Ort hat sich Ihre Krankheit manifestiert?
Wie lautet die klinische Diagnose?
Was sind in Stichpunkten Ihre Beschwerden?
Wann hat das Krankheitsgefühl begonnen?
Versuchen Sie sich zu erinnern, was 1-2 Jahre Gravierendes davor in Ihrem Leben passiert ist
Zu Ihrer Vorgeschichte:
Hatten Sie einmal eine Blasenentzündung?
Wenn dann wie oft?
Ja  Nein
oft  einmal
Hatten Sie? Windpocken   Mumps   Diphtherie
Scharlach   Röteln
Hatten Sie als Kind? geschwollene Drüsen   Kopfgrind
schorfige Ekzeme
Hatten Sie? Geschwüre   Furunkeln   Fisteln
Abszesse
Wo am Körper?
Hatten Sie im Laufe Ihres Lebens einmal oder mehrmals: Morgens verklebte Augen
Fischig riechenden Ausfluss
Einseitige Knieschmerzen
Was hatten Sie (häufig) in Ihrem Leben: Gallenprobleme   Depressionen
Gelenkprobleme   Haarausfall
Kopfschmerzen einseitig   beidseitig
Zahnprobleme   Herzprobleme
Schilddrüsenprobleme   Knochenbruch
Venenstaus/Krampfadern
Ausfluss weiß   gelb   grünlich
braun   nach Fisch riechend
Harnstrahl geteilt   Harnstrahl gedreht
Unfälle   Vergesslichkeit
mystische Erfahrungen   Wutanfälle
Lustlosigkeit   Impotenz
Allergien   Hautprobleme
Welche Allergien bzw. Hautprobleme?
Schwitzen Sie leicht?Ja  Nein
Benutzen Sie ein Deo?Ja  Nein
Fiebern Sie leicht?Ja  Nein  Gar nicht
Haben Sie Antibiotika eingenommen?Oft  Manchmal  Selten
Haben Sie fiebersenkende Mittel eingenommen?Oft  Selten
Haben Sie Ekzeme, Pickel mit chemischen Mitteln behandelt?Ja  Nein
Haben Sie Kopfschmerzmittel eingenommen?Oft  Eher selten
Haben Sie Antidepressiva/Psychopharmaka eingenommen?Häufig  Selten
Haben/hatten Sie Fußpilz/Nagelpilz?
Chemische Mittel dagegen eingesetzt?
Ja  Nein
Ja  Nein
Sind Sie oft geimpft worden?Als Kind  Als Erwachsener
Wann war die letzte Impfung? Welche?
Haben Sie das Gefühl, ein Trauma erlebt zu haben?
Haben Sie einmal eine Arbeitsstelle verloren?
Wenn ja, wann?
Ja Nein
Haben Sie einmal Existenzängste gehabt?Ja  Nein
Haben Sie Mobbing am Arbeitsplatz erlebt?Ja  Nein
Ist Ihnen mal einen jüngeren Kollegen „vor die Nase“ gesetzt worden?Ja  Nein
Sind Sie frühzeitig gekündigt worden?Ja  Nein
Sind Sie im Ruhestand?Ja  Nein
Hat man Ihnen einmal gesagt, Sie seien allmählich zu alt für Ihren Beruf?Ja  Nein
Hatten Sie mal das Gefühl, überflüssig zu sein?Ja  Nein
Hatten Sie mal das Gefühl, keine Perspektive mehr im Leben zu haben?Ja  Nein
Hatten Sie mal das Gefühl „gegen Windmühlen“ zu kämpfen?Ja  Nein
Hatten Sie ein Erlebnis mit Todesangst?Ja  Nein
Hatten Sie ein Nahtoderlebnis?Ja  Nein
War Ihr Geruchsinn mal gestört?Ja  Nein
War Ihr Geschmackssinn mal gestört?Ja  Nein
Hören Sie schlecht?
Wo?
Ja  Nein
links  rechts  beidseitig
Hatten Sie schon mal ein Taubheitsgefühl?
Wo?
Ja  Nein
auf der Haut  in den Fingern
in den Beinen  in den Füßen
Sonst wo?
Leben Sie eine Beziehung Mann-Frau?
Wenn ja, dann ist die Beziehung...?
Ja  Nein
erfüllt  unerfüllt  problematisch
Leben Sie lieber alleine?Ja  Nein
Haben Sie Beziehungsprobleme (gehabt)?Ja  Nein
Leben Sie eine Beziehung Mann-Mann?Ja  Nein
Leben Sie eine Beziehung Frau-Frau?Ja  Nein
Hat man Ihnen einmal den Mann/die Frau ausgespannt?Ja  Nein
Haben Sie Schuldgefühle?Ja  Nein
Hatten Sie schon mal das Gefühl, etwas für andere zu tragen?Ja  Nein
Hatten Sie schon mal das Gefühl, an Ihnen „klebt“ etwas?Ja  Nein
Hatten Sie schon mal oder mehrfach das Gefühl von Elend?Ja  Nein
Haben Sie den Eindruck, in Ihrer Familie gab es viel Elend?Ja  Nein
Haben sich Ihre Eltern aus kleinen/ärmlichen Verhältnissen empor gearbeitet?Ja  Nein
Haben Sie sich aus ärmlichen/kleinen Verhältnissen empor gearbeitet?Ja  Nein
Sind Sie sehr arbeitsam?Ja  Nein
Neigen Sie dazu, mehr zu arbeiten als sich Pausen zu gönnen?Ja  Nein
Fühlen Sie sich immer wieder für andere verantwortlich?Ja  Nein
Zu Ihrem familiensystemischen Umfeld:
Mutter lebt?
Wenn nein, Mutter wann gestorben?
Ja  Nein
an was?
Mutter hat/hatte Krankheit(en)?
Haben Sie die Mutter gepflegt?
Wenn ja, wie lange?
Ja  Nein
Beziehung zur Mutter ist/war?eng  nicht gut  schwierig
Wurden Sie von der Mutter gestillt?Ja  Nein
Waren Sie willkommen?Ja  Nein
Sollten Sie ein Junge/Mädchen sein?Junge  Mädchen
Sind Sie unehelich geboren?Ja  Nein
Wie war die Geburt?normal  schwierig  Kaiserschnitt
Sturzgeburt  Steißgeburt  Hausgeburt
im Kreißsaal  im Flüchtlingslager
Waren Sie als Kind von der Mutter getrennt?Ja   oft  Nein
War/ist Ihre Mutter?sensibel  künstlerisch  introvertiert
schwach
War/ist sie?beruflich tätig  selten zuhause  cholerisch  ungerecht  laut  dominant  Alkoholikerin
Hat sie den Vater klein gemacht
Hat sie Sie geschlagen?Ja  den Vater geschlagen
Geschwister geschlagen
Waren Sie die Lieblingstochter/der Lieblingssohn?Ja  Nein
Vater lebt?
Wenn nein, Vater wann gestorben?
Ja  Nein
an was?
Vater hat/hatte Krankheit(en)?
Haben Sie den Vater gepflegt?
Wenn dann, wie lange?
JaNein
Beziehung zum Vater war?eng  nicht gut  schwierig
Die Eltern...leb(t)en zusammen  leb(t)en getrennt
sind geschieden
War/ist Ihr Vater?sensibel  künstlerisch  introvertiert
schwach  selten zuhause  cholerisch
ungerecht  laut  Alkoholiker
Hat er Sie geschlagen?Ja  die Mutter geschlagen
Geschwister geschlagen
Waren Sie die Lieblingstochter/der Lieblingssohn?Ja  Nein
Krankheiten Ihrer Geschwister
Krankheiten der Großelterngeneration
Oma mütterlicherseits
Gestorben an?
wann?

Opa mütterlicherseits
Gestorben an?
wann?

Oma väterlicherseits
Gestorben an?
wann?

Opa väterlicherseits
Gestorben an?
wann?

Welche Krankheiten sind Ihnen in der Mutterlinie bekannt?
Welche Krankheiten sind Ihnen in der Vaterlinie bekannt?
Hatte jemand in der Großfamilie folgende Krankheiten/Erlebnisse?Tuberkulose  Tripper  Syphilis  Malaria
eine Tropenkrankheit  Wurmerkrankung
Schuppenflechte  Diabetes  Rheuma
Drogenkonsum  Alkoholismus
Selbstmord  psychiatrische Krankheiten
Missbrauch  Mord  
Haben Sie in Ihrer Familie bestimmte „Muster“ erkannt (Verhalten, Häufung von Geschehnissen wie Unfälle, früher Tod, ähnliche Krankheiten usw.)?
 
Einverständniserklärung

Liebe Patientin, lieber Patient

wir freuen uns, dass Sie sich für eine naturheilkundliche Therapie entschieden haben. Die Therapien der Naturheilkunde gelten aufgrund Ihrer zum Teil jahretausendlanger Erfahrung und Anwendung als relativ sichere Behandlungsmethode. Krankheiten stellen eine Störung in den Funktionsabläufen im organischen und psychischen Bereich des Menschen dar. Eine Behandlung erfordert deshalb die Erstellung eines individuellen Behandlungskonzeptes. Diagnose und Therapie erfolgen in einer Naturheilpraxis nach dem so genannten „Ganzheitsprinzip“. Dies bedeutet, dass nicht nur einseitige Beschwerden oder Schmerzen behandelt werden, sondern man versucht den eigentlichen Ursachen von Krankheiten auf die Spur zu kommen. Die Therapiemethoden arbeiten nach dem naturheilkundlichen Prinzip. Über die Stimulation der Selbstheilungskräfte wird der Mensch und damit die Gesundheit wieder ins Gleichgewicht gebracht. So zählen die Therapien als risikofrei. Versicherungstechnisch möchte ich Sie auf einige mögliche Nebenwirkungen hinweisen. Durch die Akupunktur kann es zu Einblutungen und Verletzungen von Organen kommen. Chinesische Kräuter können Durchfall und Erbrechen zur Folge haben. Bei der Moxibustation sind Brandverletzungen möglich. So kann es bei Spritzenbehandlungen Weichteil- Nervenverletzungen, Blutergüsse und Abzessbildung entstehen. Bei der Infusionstherapie ist allergischer Juckreiz und Schock möglich. Chirotherapeutische Behandlungen können Blutgefäße abreißen und asymptomatische Bandscheibenvorfälle aktivieren. Die Sauerstofftherapie kann eine bestehende Entzündung verstärken. Hypnose und Entspannungsmethoden können eine kurzzeitig verzögerte Aufmerksamkeit zur Folge haben. Solange es zu keinem eindeutigen mündlichen oder schriftlichen Widerruf kommt, erkläre ich mich mit den durchzuführenden Behandlungen einverstanden.

Die Behandlungskosten werden nach den Richtlinien der Preisliste im Wartezimmer verrechnet. Die Kosten der Behandlung werden nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Der Heilpraktiker ist nicht dafür verantwortlich ob und wie viel eine private Versicherung, Zusatzversicherung oder Beihilfe von den Behandlungskosten erstattet. Die Behandlungskosten sind unabhängig von der Versicherung geleisteten Erstattung nach Erhalt der Rechnung direkt und unverzüglich zu bezahlen. Termine müssen bei Änderung spätesten 24 Stunden (für Montag Absage am Freitag) zuvor abgesagt werden, ansonsten werden die Kosten der anstehenden Behandlung in voller Höhe in Rechnung gestellt. Hiermit bestätige ich, dass ich die Einverständniserklärung ausführlich gelesen und verstanden habe, alle meine Fragen diesbezüglich zu meiner Zufriedenheit geklärt worden sind. Ich stimme dem Abrechnungsmodus zu.

Ich habe die Einverständniserklärung gelesen und akzeptiert:  


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